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最全頸肩腰腿痛紅色指征,用百密防一疏

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  • TA的每日心情
    開心
    2018-6-14 19:14
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    [LV.6]常住居民II

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    Rayner 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

    在頸肩腰腿痛的診斷和治療過程中,問一些“專門問題”是進行問診時的重要組成部分,通常對包括下列與癥狀相關的病史進行詢問。(Van Tulder et al., 2006, p. S172):


    ?        初發年齡是否<20歲或者大于55歲

    ?        最近是否暴力外傷史

    ?        詢問是否有眩暈(5D和3N)

    ?        是否為持續進展的非機械性疼痛(臥床后疼痛未減輕)

    ?        是否胸痛

    ?        既往是否有惡性腫瘤史

    ?        是否有考的松或其它藥物的長期服用史

    ?        是否藥物濫用,免疫抑制或HIV

    ?        是否全身性不適

    ?        是否有不明原因的體重減輕

    ?        是否存在廣泛的神經性癥狀(包括馬尾綜合征)

    ?        是否有結構性畸形

    ?        是否發熱和夜間盜汗

    ?        一般健康狀況的詢問:“你還有其它疾病嗎?”或“你的一般健康狀況如何?”

    ?        是否膀胱和腸道功能紊亂

    ?        是否存在馬尾體征或脊髓受壓體征


    上面一下子列舉了這么多需要詢問的內容,那么你知道為什么要問關于這方面的問題嗎?如何解釋患者的回答以及當你需要對獲得的信息進行澄清時如何更進一步詢問患者?此文就是對腰背痛的紅色指征的關鍵信息做一個匯總。我們先從一些有趣事實開始:


    ?        在工業化國家中,腰背痛的發生率超過79%。

    ?        超過85%的腰背痛患者中,疼痛并非因為病理改變或神經受到侵犯。

    ?        大約4%的腰背痛患者中存在壓迫性骨折,1%的患者存在腫瘤。

    ?        強直性脊柱炎和脊柱感染更為罕見。

    ?        椎間盤突出的患病率為1%至3%


    97%腰背痛患者被診斷為機械性腰背痛,2%為內臟痛,僅有1%是因為非機械性原因(Jarvik & Deyo, 2012).


    確定什么樣的患者需要進一步的檢查和治療是臨床專業人員的職責所在。在主觀檢查階段就應該進行識別是否存在紅色指征(Red flags)。


    紅色指征是從患者的既往史和癥狀中表現出的危險因子,與沒有這些危險因子的患者相比,出現紅色指征的患者可能存在嚴重疾病的更高風險。這些嚴重疾病往往引發患者疼痛。如果存在任何一項紅色指征,那么就需要進一步的檢查(根據對潛在病理學改變的懷疑)以排除可能存在的嚴重疾病,例如,感染,癌癥等。(Van Tulder et al., 2006, p. S172).


    那么我們試圖在尋找什么呢?下面就是在開始治療之前,需要尋找的6個方面。

    1)尋找嚴重病理改變導致的癥狀和體征

    ?        持續疼痛

    ?        和運動無關的疼痛

    ?        嚴重痙攣

    ?        晨起僵硬超過半小時

    ?        嚴重的夜間痛

    ?        夜間盜汗

    ?        癌癥史

    ?        最近發生過骨折或創傷


    2)尋找脊髓受壓時的癥狀

    ?        非皮膚癥狀

    ?        共濟失調

    ?        反射增強

    ?        巴賓斯基征陽性

    ?        非肌源性的肌無力


    3)尋找下列疾病或情況所致的癥狀

    ?        活動性感染

    ?        活動性脊柱駝背后凸癥

    ?        骨質疏松

    ?        懷孕

    ?        感染性疾病

    ?        任何手法或整脊治療禁忌癥


    4)尋找脊柱可能存在的不穩定

    ?        風濕性關節炎

    ?        脊椎前移


    5)尋找脊椎神經根壓迫的癥狀

    ?        皮區疼痛或者感覺異常或麻木

    ?        反射下降

    ?        肌力下降

    ?        伴隨脊柱活動的神經系統體征


    6)尋找藥物使用情況帶來的影響

    ?        抗抑郁藥

    ?        抗凝藥

    ?        口服激素

    ?        強止痛劑

    ?        肌松藥

    ?        阿片類藥物


    同時,我們需要對脊柱各節段疼痛進行鑒別診斷,了解造成脊柱疼痛的各種其它原因。

    1)頸椎痛

    下列疾病可能會造成頸椎處疼痛(maitland, 2005)

    ?        惡性淋巴結病。

    ?        潘科斯特氏瘤(肺上溝瘤)

    ?        椎動脈綜合癥

    ?        蛛網膜下腔出血

    ?        冠狀動脈疾病

    ?        風濕性多發性肌痛。


    2)胸椎痛

    下列疾病可能會造成胸椎處疼痛(maitland, 2005)

    ?        支氣管癌

    ?        其他肺部疾病

    ?        冠狀動脈疾病

    ?        主動脈瘤

    ?        巨大的心臟擴大

    ?        食管裂孔疝

    ?        膽囊疾病-膽囊炎

    ?        帶狀皰疹


    3)腰椎痛

    下列疾病可能會造成腰椎處疼痛(maitland, 2005)

    ?        消化性潰瘍

    ?        腎臟疾病

    ?        胰腺癌

    ?        主動脈或髂動脈阻塞

    ?        結腸癌或直腸癌

    ?        其他盆腔癌

    ?        子宮內膜異位癥

    ?        懷孕

    ?        播散性硬化癥

    ?        脊髓腫瘤

    ?        髖關節疾病


    現在,我們需要更進一步地留意平時非常少見的癥狀和體征,下面的這些知識將幫助我們將問題問得再深入一步。


    眩暈和馬尾綜合征/脊髓受壓

    眩暈是基底動脈供血不足(VBI)最常見的患者主訴。一旦出現眩暈,你就必須評估是否存在下列癥狀(出現任何一個下列癥狀,就應足夠保持警惕并行進一步檢查)

    1)5D’s

    ?        頭暈(Dizziness)

    ?        復視、視力模糊或暫時性偏盲(Diplopia)

    ?        跌倒發生(失去力量或意識)(Drop attacks)

    ?        吞咽困難(吞咽困難)(Dysphagia)

    ?        構音障礙(說話困難)(Dysarthria)

    2)3N’s

    ?        眼球震顫(Nystagmus)

    ?        惡心或嘔吐(Nausea)

    ?        其它神經癥狀(Neurological symptoms)


    3)5個其它

    ?        輕度頭暈或昏厥

    ?        定向障礙或焦慮

    ?        耳鳴

    ?        蒼白、震顫、出汗

    ?        筋膜感覺異常或麻醉


    一旦出現馬尾體征或脊髓受壓體征則需立刻轉至急診,例如:

    ?        膀胱功能障礙(通常為尿潴留);

    ?        便/尿失禁,

    ?        鞍區麻木

    ?        全身性或進行性上肢或下肢無力

    ?        步態障礙

    ?        戴手套或穿襪子時的四肢感覺異常


    希望本文能幫助廣大物理治療師加深對紅色指征的理解,幫助你如何進一步通過問診和查體來識別出這些危險病理特征。我會打印出來,放在案頭,每次進行患者問診時總會問到這些關于紅色指征的問題,一是確保患者安全,二是確保自己免于醫療過失或糾紛。


    當然,平時的工作中,不可能記住上述所有內容,因此為方便記憶以及簡化起見,選出一些較為重要的內容,以英文首字母的縮寫“NIFTI”代表這些紅色指征。


    Neurological(神經功能癥狀)

    ?        彌散性運動/感覺功能喪失:比如嚴重的下肢無力感,或者膝蓋以下的麻木感及皮區感覺喪失等,放射性痛伴針刺感并非這里所說的神經功能癥狀。

    ?        進行性神經功能缺失

    ?        馬尾綜合征:鞍區感覺喪失,大小便潴留及失禁,為急癥。

    處理:緊急MRI檢查


    Infection(感染)

    ?        發熱

    ?        使用靜脈藥物

    ?        免疫受到抑制

    處理:X線和MRI檢查


    Fracture(骨折)

    ?        創傷

    ?        骨質疏松風險或者脆性骨折

    處理:X線或可能需要CT檢查


    Tumor(腫瘤)

    ?        癌癥史

    ?        不明原因的體重下降

    ?        嚴重的夜間疼痛

    ?        嚴重的虛弱或乏力

    處理:X線和MRI檢查


    Inflammation(炎癥)

    ?        慢性腰背痛超過3個月

    ?        腰背痛首次發作時小于45歲

    ?        肌肉晨僵時間超過30分鐘

    ?        活動后癥狀改善

    ?        尤其明顯的夜間痛

    處理:風濕病學檢查及查閱治療指南



    急性馬尾綜合征屬于外科急癥:

    癥狀包括:

    ?        尿潴留/尿失禁:馬尾神經參與支配膀胱括約肌。

    ?        無意識的大便失禁:馬尾神經參與支配腸道括約肌

    ?        鞍區明顯的感覺喪失:所謂鞍區,就是騎馬時,胯下和馬接觸的區域,如果這一塊區域感覺喪失,提示馬尾神經受損。


    備注:

    X線,CT和MRI檢查僅用于懷疑有嚴重病理性改變的患者,對于通常的急性腰背痛和復發性腰背痛的恢復和管理沒有幫助。


    雖然當天的檢查并沒有發現任何反映嚴重病理性改變的紅色指征,但如果患者癥狀已持續超過6周,還是需要做好進一步隨訪的計劃。


    最后,我們再看一下國外(加拿大)的專業人員都是怎么診斷腰背痛和排除紅色指征的?


    在加拿大,腰背痛的診斷方面,所有的診斷步驟都程式化,表格化,按圖索驥便可。一般通過6個問題的提問(圖1),便大致能掌握患者腰背痛的基本診斷,并防止急癥重癥的誤診或漏診。通過前三個問題:

    1)哪個部位疼痛為主?

    2)持續性疼痛還是間歇性疼痛

    3)哪種情況下(主要是體位)疼痛加重?

    便可把患者的腰背痛與四種常見形式對應起來,這四種常見形式分別是椎間盤疼痛,小面關節疼痛,神經壓迫性疼痛以及椎管狹窄性疼痛。其中通過詢問上述三個問題的同時,家庭醫生手中拿著另外一張叫做“紅色指征”的癥狀體征表,與患者主訴癥狀一一核對,排除這些紅色指征的癥狀體征。如果符合紅色指征中的癥狀體征,則有一系列的建議。

    圖1 診斷流程與紅色指征


    如果排除了紅色指征,接下來的3個問題分別用于判斷患者轉為慢性腰背痛的可能性,是否有急需手術的急癥以及和全身性炎癥性關節炎的鑒別。特別有意思的第四個問題:有任何你在發作之前可以做而現在卻不能做的事情嗎?如果你回答有,則會追加4個問題,來明確你沒有社會心理的影響,因為一旦有此影響,則轉為慢性腰背痛的可能性大增,可見國外對于生物,社會,心理的平衡的確非常的看重


    第五個問題則問你有無尿便潴留和失禁的情況發生,因為此癥是腰背痛中需要即刻手術的所謂馬尾綜合征的典型癥狀,千萬不能耽擱,否則輕者殘疾,重者喪命。最后一個問題則是問肌肉晨僵的情況,需要和常見的全身性關節炎相鑒別。


    通過這6個問題的詢問,家庭醫生已十之八九成熟在胸,對最后的診斷信心滿滿,因為這6個問題是專業機構的專家通過無數臨床研究得出的結論。一旦最后得出了哪種形式的腰背痛,那根據這個診斷的一系列治療和干預也是簡明扼要,通通濃縮至一張表格中。不過看似簡單的一張表格,卻是對前述所有知識點的整理和概括。


    因篇幅原因,參考文獻(略)。

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